Elemen Penilaian dari Kriteria 1.1.1

Elemen Penilaian	R	D	O	W	S	Nilai
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).	1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. Catatan: jika kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka kepala Puskesmas hanya menetapkan tujuan dan tata nilai.					0 5 10
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, W).	1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas.	1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.		Kepala Puskesmas dan KTU:penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan.		0 5 10
c) Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).	1. Rencana lima tahunan Puskesmas.	1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas sektor: minimal daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. Catatan:berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2 tahunterakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana lima tahunan.		0 5 10
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D, W)	1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi). 2. Rencana lima tahunan Puskesmas.	1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. 2. Hasil analisis data kinerja. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.		0 5 10
e) Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W)	1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun n.	1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK tahunan.		0 5 10
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).	1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.	1. Hasil pemantauandan capaian kinerja bulanan. 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK bulanan.		0 5 10
g) Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).	1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.	1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan.		0 5 10